Durante siglos, este insecto no molestó a nadie en esta área remota. Pero a medida que su territorio ha sido invadido por los asentamientos, la enfermedad se ha extendido. Con el apoyo del IDRC, los investigadores están trabajando para mejorar la prevención y el control en vista de la aparición y propagación de la leishmaniasis en la región.
Valter Luiz, un brasileño de 63 años, falleció en enero del año pasado a causa de la leishmaniasis. Se trata oficialmente del primer ser humano que sucumbió a la enfermedad en el estado brasileño de Paraná, específicamente en Foz do Iguaçu, la última ciudad de Brasil antes de la frontera con Argentina. “Valter fue hospitalizado el lunes y el viernes murió. Fue algo inesperado. No entendimos. Nadie nos habló acerca de esta enfermedad, leish... algo", suspira la cuñada del difunto, Tereza de Jesús Fernández Batista.
La leishmaniasis, también conocida como fiebre negra, es una enfermedad parasitaria transmitida por una mosca pequeña, la mosca de la arena de la flebotomina. Al igual que el mosquito tigre, el vector del dengue y el zika, la mosca de la arena de la flebotomina hembra se alimenta de sangre. Cuando pica, inyecta un parásito del género Leishmania que ataca los órganos vitales, la piel y las membranas mucosas.
La leishmaniasis visceral, la forma más grave de la enfermedad, se manifiesta por episodios de fiebre, pérdida de peso, anemia y agrandamiento del hígado y el bazo. Y esto es lo que le pasó a Valter Luiz. Sin embargo, los médicos que lo trataron no hicieron el diagnóstico correcto. La familia Fernández se dirigía al cementerio cuando se enteraron de la verdadera causa de la muerte, por teléfono. "Primero, dijeron que se trataba de leucemia aguda", dice la Sra. Fernández.
Es probable que el caso de Valter Luiz sea solo la punta del iceberg. La enfermedad es tan poco conocida que muy pocos médicos la consideran en sus diagnósticos. A diferencia del dengue, la leishmaniasis no ocupa los titulares de las noticias. Y a pesar de que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año mueren entre 20 000 y 30 000 personas por diferentes formas de la enfermedad en todo el mundo. Brasil ha sido particularmente afectado por la forma visceral con un promedio de 3500 casos nuevos por año, con un total de 48 720 casos entre el 2001 y el 2014, según la Organización Panamericana de la Salud.
En la frontera sur de Brasil, adyacente a Paraguay y Argentina, el número de casos también ha aumentado constantemente. El área fronteriza entre los tres países tiene actualmente la mayor prevalencia de leishmaniasis visceral en América Latina, dice el Dr. Oscar Daniel Salomon, Director del Instituto Nacional de Medicina Tropical (INMeT), con sede en Puerto Iguazú, la ciudad hermana de Foz do Iguaçu, Argentina.
Urbanización implicada
Esta enfermedad se asocia a menudo con la pobreza y las condiciones insalubres, pero la familia Fernández es una clara prueba de que el parásito no discrimina por clase social. Lejos de los caminos de arcilla roja, los perros callejeros y los montones de basura, la familia vive en un barrio rico de Foz do Iguaçu, recientemente construido en un terreno que alguna vez fue parte de una vasta área boscosa.
"La aparición de la enfermedad se explica no por la pobreza, sino por la entrada de humanos en el bosque virgen y la deforestación, el cambio de uso del suelo y la urbanización", dice el Dr. Salomon.
A diferencia del mosquito tigre, la mosca de arena de flebotomina, también conocida simplemente como mosca de arena, no se reproduce en agua estancada sino en materia orgánica que queda en el suelo. Vive en alfombras de hojas muertas, tocones y frutos podridos que han caído al suelo. En su entorno de bosque natural, el insecto se alimenta de la sangre de animales salvajes, pero ahora que las ciudades han invadido su territorio, recurre a la fuente de sangre fresca más fácilmente disponible: perros domésticos y humanos.
El Dr. Salomon ha estado monitoreando la leishmaniasis desde que apareció por primera vez en Argentina en los años ochenta. "Aunque se han hecho esfuerzos para contener la epidemia, desde el comienzo de la década de 1990, hubo más de 1000 casos de leishmaniasis cutánea en Argentina [Nota del editor: otra forma de la enfermedad que causa lesiones en la piel, especialmente úlceras purulentas]. En cuanto a la leishmaniasis visceral, este fenómeno anteriormente rural se ha convertido rápidamente en urbano ", explica.
El primer caso de leishmaniasis visceral en Argentina se registró en el 2006. La víctima era un niño de ocho años de la provincia de Misiones, que limita con Brasil. Desde entonces, el número de casos se ha multiplicado año tras año. En el 2008, se registraron 34 casos en esta provincia, 4 de los cuales fueron fatales, y en 2012, el parásito extendió su rango a una segunda provincia. Cuatro años después, cobró víctimas en cuatro provincias argentinas, especialmente entre niños menores de 15 años.
Preocupados, los científicos argentinos alertaron a sus colegas brasileños y paraguayos. Se estableció una operación de monitoreo multinacional. Con el apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo de Canadá (IDRC), los investigadores ahora están trabajando para mejorar la prevención y el control, en vista de la aparición y propagación de la enfermedad en las zonas fronterizas.
De los perros a los humanos
Esencialmente una enfermedad tropical, la leishmaniasis se está moviendo a zonas templadas y centros urbanos, siguiendo los flujos migratorios de los humanos, y especialmente de sus perros, que son los principales reservorios del parásito fuera del bosque.
Este fue el caso de Mel, una de las cuatro perras que vivieron con Valter Luiz. Como muchos otros perros, ella permaneció asintomática. Pero cualquier mosca de arena de la flebotomina que la picó podría transmitir fácilmente la enfermedad al resto de la familia. La familia Fernández descubrió que la perra era portadora del parásito poco después de la muerte de Valter Luiz. Para proteger a sus otros amos, la caniche debió ser sacrificada.
La doctora Eliane Maria Pozzolo, veterinaria del equipo del Dr. Salomon, supervisa el progreso de la epidemia, barrio por barrio. Hoy, sus rondas la llevan a un área desfavorecida de Foz do Iguaçu, donde regularmente pone trampas para moscas de arena y toma muestras de sangre de los perros para verificar si el parásito está presente.
Al llegar, un residente viene a reunirse con ella. Marinha, uno de los perros del residente, se está muriendo "Creo que ella tiene la enfermedad, la leish... lo que sea", dice ella. Una herida abierta está consumiendo la oreja de la perrita. Para la Dra. Pozzolo, no hay duda de que es leishmaniasis. Marinha tiene que ser sacrificada.
Isadora Ramos Hobold, quien vive a menos de un kilómetro de la familia Luiz, también vivió con un perro infectado. Los órganos vitales de la niña ya estaban afectados cuando los médicos identificaron el parásito. "Unos días más sin tratamiento y la habríamos perdido", suspiró su madre, Daniela.
Siete meses antes, Isadora había pasado cuatro semanas en el hospital, por lo que entonces se creía que era dengue. Los médicos ahora admiten que era leishmaniasis y que no la habían reconocido en ese momento.
Educar a los médicos
"Los profesionales de la salud deben estar mejor capacitados para que puedan pensar en la leishmaniasis cuando tienen un paciente. Sin esta capacitación, no pueden hacer un diagnóstico rápido y salvar pacientes", dice la Dra. Eliane Maria Pozzolo. El equipo del Dr. Salomon ha lanzado una campaña de sensibilización para profesionales médicos en ambos lados de la frontera. El equipo también organizó un curso de capacitación en biología molecular para enseñar a los técnicos de laboratorio cómo detectar el parásito.
Esto se debe a que si los médicos sospechan de la enfermedad durante el examen clínico, deben solicitar pruebas parasitológicas o de sangre para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, el parásito, con frecuencia, no se detecta hasta que está bien establecido. "Depende mucho de la experiencia del profesional que observa el microscopio", dice el Dr. Esteban Couto, un médico e infectólogo del INMeT.
Para la leishmaniasis visceral, la rama brasileña del equipo del Dr. Salomon ha impulsado la adopción de la prueba ELISA basada en la detección de anticuerpos en la sangre. Fue este método el que salvó a la pequeña Isadora. "En Paraná, la prueba ahora ha sido adoptada como estándar. Esperamos que este sea el caso en todos los países que participan en el proyecto [Brasil, Argentina, Paraguay y Uruguay] ", dice la Dra. Pozzolo.
Sin embargo, esta prueba no funciona para la leishmaniasis cutánea más común en el otro lado de la frontera en Argentina. En este caso, se debe tomar una muestra de piel del borde de la lesión para identificar la presencia del parásito. Aquí también, sin embargo, solicitar un examen es clave.
"Realizaron cinco o seis pruebas antes de que supiéramos que era esta enfermedad. Tuve que dejar de trabajar durante más de siete meses ", dice Mauro Urnao, sentado en un largo banco de madera cerca de la huerta de su cocina. Su cuerpo está cubierto de docenas de cicatrices. La leishmaniasis cutánea no suele ser letal, pero deja marcas permanentes, a veces desfigurantes.
"Parecían quemaduras de cigarrillos y un líquido supuraba de ellas", explica Mauro Urnao. "Mi nariz se volvió enorme. Parecía un payaso de circo. Mis dedos comenzaron a hincharse. Mis manos estaban todas deformadas. No podía tocar nada”.
Dueño de una pequeña finca agrícola, este jornalero vive modestamente con su esposa y su hijo de seis años en una pequeña choza de madera sin agua corriente y a espaldas de un bosque. "Cuando el doctor vino aquí la primera vez, Mauro lo saludó desde la distancia, escondiendo sus manos bajo sus brazos. No quería mostrárselas. Estaba avergonzado", dice su esposa Walquiria Perera de Souza.
Hacia una solución duradera
Después de un mes de tratamiento, Mauro Urnao pudo regresar a los campos. "Las cosas están mucho mejor. Mira, incluso puedo tomar un poco de cerveza ", sonrió, alzando su vaso antes de acariciar su acordeón. Aún cubierto de cicatrices, sus dedos se han hinchado menos y una vez más puede presionar las teclas de su instrumento.
Para tratar la forma cutánea de la enfermedad, como ocurre con la leishmaniasis visceral, los médicos recetan un antiparasitario que se administra mediante una inyección intramuscular diaria dolorosa. Utilizado con éxito durante casi un siglo en todo el mundo, el tratamiento, que dura un mes, ha demostrado su utilidad. Sin embargo, debido a su toxicidad cardíaca, renal y pancreática, requiere un seguimiento estricto y está contraindicado en algunos pacientes. "Es muy invasivo, pero todavía no encontramos nada mejor", dice el Dr. Couto, quien finalmente trató a Mauro Urnao.
De hecho, a pesar de muchas décadas de investigación, aún no ha sido posible desarrollar con éxito una vacuna o un tratamiento preventivo para la leishmaniasis en humanos. Pero para el Dr. Salomon, la solución no se encuentra en un tubo de ensayo de laboratorio.
"Con una vacuna, podemos reducir el problema, pero no podemos erradicarlo", advierte. "Hay una tendencia a medicalizar la atención médica que nos lleva a confiar demasiado en los productos farmacéuticos, y eso nos hace creer que existe un medicamento para todo".
Por esta razón, su equipo desea abordar la fuente del problema: la rápida urbanización de las áreas infestadas. Dado que es imposible erradicar el riesgo o alejar a las personas de estas áreas, el Dr. Salomon recomienda cambiar los estilos de vida y empoderar a las partes interesadas públicas y privadas "que cambian la tierra, lo que podría causar un brote de leishmaniasis. "Deben estar atentos a la aparición de insectos y proteger a las personas expuestas, especialmente a los trabajadores, en particular ofreciéndoles un buen seguro de salud", argumenta. Su equipo ha participado en conversaciones con empresas forestales, sindicatos y representantes electos.
"Estos son cambios que requieren mucho tiempo, pero sustentables. Creemos que el éxito de una política de salud pública depende de la solidaridad de las comunidades y los gobiernos que se preocupan por la equidad social ", concluye el científico argentino.
El proyecto de investigación descrito en este artículo y la producción de este informe fueron posibles con el apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo.
Un hacker del sistema inmunológico
Leishmania es un parásito protozoario pequeño, pero extremadamente virulento, compuesto de una sola célula. Es capaz de manipular los glóbulos blancos que normalmente protegen el cuerpo al ingerir todos los agentes infecciosos que ingresan. El protozoo Leishmania, por lo tanto, secuestra todo el sistema inmunológico del huésped.
La Leishmaniasis en cifras (Fuente: OMS)
- 98 países donde la enfermedad es endémica
- 1,3 millones de casos nuevos cada año.
- De 20 000 a 30 000 fatalidades
- 350 millones de personas en riesgo
- El 90 % de los casos de leishmaniasis visceral se reportan en Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Sudán y Sudán del Sur.
- El 95 % de los casos de leishmaniasis se producen en las Américas, la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central.
- 20 especies de parásitos de leishmania.
- 90 especies del vector, mosca de arena de la flebotomina
La versión original en francés de este artículo se publicó en el número de diciembre de 2016 de Québec Science.
